| オーダー草履発注書 | |
| ※印刷してお使い下さい。 枚目/ 枚中 |
| パターンナンバー | |
| 商品名 | |
| サイズ | S / M / L / LL / 3L |
| 普段の靴のサイズ | cm |
| 綿入り鼻緒（本天三越）のご希望 | 綿入り鼻緒にする / しない |
| 合皮のご希望色 （合皮箇所がある場合のみご記入下さい） ※鼻緒裏と前坪はパターンに関係なく 合皮あり/なしをお選び頂けます。 |
鼻緒裏： 前坪： 草履本体： |
| ビロードの色 （綿入り鼻緒をご希望の場合のみ） |
鼻緒裏 前坪 |
| このパターンに使う生地の枚数 | 枚 |
| 生地の使い方 例：赤ベースの白水玉の生地を鼻緒に 白ベースの赤水玉の生地を草履本体に |
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| その他ご希望 ※柄の配置など、その他ご希望がある場合、 出来るだけ詳しくご記入下さい。 |
| ご注文者様詳細 | |
| フリガナ | |
| お名前 | |
| 郵便番号 | 〒 − |
| ご住所 (都道府県からご記入下さい) |
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| お電話番号 | |
| FAX番号 | |
| 携帯番号 | |
| メールアドレス | |
| ご希望の連絡方法 ※ 柄の配置やその他の お打ち合わせを致します。 |
メール / 電話 / FAX |
| お支払い方法 | 銀行振込【 郵貯 / 三井住友 / りそな 】（オーダー品完成後の前払い） 代引き（受取時、現金支払い） |
| 発送先（上記住所と発送先が異なる場合はご記入下さい） | |
| フリガナ | |
| お名前 | |
| 郵便番号 | 〒 − |
| ご住所 (都道府県からご記入下さい) |
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| お電話番号 | |
| ※複数ご注文頂く場合は、数量分の注文書をご用意下さい。その場合は、必ず、右上の○枚目/枚中の欄を ご記入頂きますようお願い致します。2枚目以降のご注文者様の詳細は、お名前だけで結構です。 |
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| 璃音〜Rion〜 FAX送信先：078−781-3797 | |